平成16年度
		日本-CERN技官海外派遣研修応募様式


技術部部長 三国 晃 殿
					提出日 平成15年 月  日



日本−CERN技官海外派遣研修に、以下の様に応募致します。


1)応募者 氏名   :
     (ローマ字):
      職名   :
      電子メールアドレス:
      PHS:	     内線:

2)応募について、以下了解を得ている
      所属グループリーダー名:
      所属主幹       :

3)CERNでの受入についてコンタクト・パーソンを設定できる方はご記入下さい。
      担当者 :
      所属  :
      メールアドレス:
      CERNで行いたい事:

4)語学力について、以下検定資格のあるものを記入して下さい。
	機構が行う英会話研修中級以上修了(   年度)
	TOEFL (   )点
	TOEIC(    ) 点
	英検(    )級
	フランス語レベル(初めて、初級、中級、上級)

5)派遣期間・派遣時期
    派遣期間として、   年  月から   年  月までを希望する



その他
  1)この応募様式に記入し、電子メールにてCERN技官海外派遣研修選考委員会宛
    (KaigaiKenshu@engineer.kek.jp)に送信し、リプライを貰う事。
  2)締め切りは、平成15年11月28日(金)とする。