平成16年度 日本-CERN技官海外派遣研修応募様式 技術部部長 三国 晃 殿 提出日 平成15年 月 日 日本−CERN技官海外派遣研修に、以下の様に応募致します。 1)応募者 氏名 : (ローマ字): 職名 : 電子メールアドレス: PHS: 内線: 2)応募について、以下了解を得ている 所属グループリーダー名: 所属主幹 : 3)CERNでの受入についてコンタクト・パーソンを設定できる方はご記入下さい。 担当者 : 所属 : メールアドレス: CERNで行いたい事: 4)語学力について、以下検定資格のあるものを記入して下さい。 機構が行う英会話研修中級以上修了( 年度) TOEFL ( )点 TOEIC( ) 点 英検( )級 フランス語レベル(初めて、初級、中級、上級) 5)派遣期間・派遣時期 派遣期間として、 年 月から 年 月までを希望する その他 1)この応募様式に記入し、電子メールにてCERN技官海外派遣研修選考委員会宛 (KaigaiKenshu@engineer.kek.jp)に送信し、リプライを貰う事。 2)締め切りは、平成15年11月28日(金)とする。