平成17年度
		日本-CERN 技術職員海外派遣研修応募様式


技術部門連絡会議議長　近藤健次郎　殿
					提出日　平成16年　月　　日



日本−CERN 技術職員海外派遣研修に、以下の様に応募致します。


１）応募者　氏名　　 ：
　　　　　（ローマ字）：
　　　　　　職名　　 ：
　　　　　　電子メールアドレス：
　　　　　　PHS：	     内線：

２）応募について、以下了解を得ている
　　　　　　所属グループリーダー名：
　　　　　　所属主幹　　　　　　　：

３）CERNでの受入についてコンタクト・パーソンを設定できる方はご記入下さい。
　　　　　　担当者　：
　　　　　　所属　　：
　　　　　　メールアドレス：
　　　　　　CERNで行いたい事：

４）語学力について、以下検定資格のあるものを記入して下さい。
	機構が行う英会話研修中級以上修了（　　　年度）
	TOEFL （　　　）点
	TOEIC（　　　　） 点
	英検（　　　　）級
	フランス語レベル（初めて、初級、中級、上級）

５）派遣期間・派遣時期
　　  派遣期間として、　　　年　　月から　　　年　　月までを希望する



その他
　　１）この応募様式に記入し、電子メールにて徳本
　　　  　（shuichi.tokumoto@kek.jp）に送信し、リプライを貰う事。
　　２）締め切りは、平成16年10月 8日（金）とする。