平成１９年度日本-CERN技術職員海外派遣研修応募様式

　技術部門連絡会議議長　平山英夫　殿
					　　　　　提出日　平成１８年　月　　日

日本?CERN技術職員海外派遣研修に、以下の様に応募致します。
　１）募集者　氏名　　 ：
　　　　　　（ローマ字）：
　　　　　　　職名　　 ：
　　　　　　電子メールアドレス：
　　　　　　　PHS：	　　　　　内線：

　２）応募について、以下了解を得ている
　　　　　　所属グループリーダー名：
　　　　　　所属主幹　　　　　　　：

　３）CERNでの受入についてコンタクト・パーソンを設定できる方はご記入下さい。
　　　　　　担当者　：
　　　　　　所属　　：
　　　　　　メールアドレス：
　　　　　　CERNで行いたい事：

　４）語学力について、以下検定資格のあるものを記入して下さい。
	　機構が行う英会話研修中級以上修了（　　　年度）
	　TOEFL （　　　）点
	　TOEIC（　　　　） 点
	　英検（　　　　）級
	　フランス語レベル（初めて、初級、中級、上級）

　５）派遣期間・派遣時期
　　  　派遣期間として、　　　年　　月から　　　年　　月までを希望する

　その他
　１）この応募様式に記入し、電子メールにて徳本
　　　　　（shuichi.tokumoto.kek.jp）に送信し、リプライを貰う事。
　２）締め切りは、平成１８年１１月 １７日（金）とする。