平成19年度日本-CERN技術職員海外派遣研修応募様式

 技術部門連絡会議議長 平山英夫 殿
					     提出日 平成18年 月  日

日本?CERN技術職員海外派遣研修に、以下の様に応募致します。
 1)募集者 氏名   :
      (ローマ字):
       職名   :
      電子メールアドレス:
       PHS:	     内線:

 2)応募について、以下了解を得ている
      所属グループリーダー名:
      所属主幹       :

 3)CERNでの受入についてコンタクト・パーソンを設定できる方はご記入下さい。
      担当者 :
      所属  :
      メールアドレス:
      CERNで行いたい事:

 4)語学力について、以下検定資格のあるものを記入して下さい。
	 機構が行う英会話研修中級以上修了(   年度)
	 TOEFL (   )点
	 TOEIC(    ) 点
	 英検(    )級
	 フランス語レベル(初めて、初級、中級、上級)

 5)派遣期間・派遣時期
     派遣期間として、   年  月から   年  月までを希望する

 その他
 1)この応募様式に記入し、電子メールにて徳本
     (shuichi.tokumoto.kek.jp)に送信し、リプライを貰う事。
 2)締め切りは、平成18年11月 17日(金)とする。